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2)	Bearbeiten Sie nun die betreffende Textpassage.

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PATIENTENVERFÜGUNG

Bitte beachten Sie: Bei einigen Punkten dieser

Verfügung ist eine Mehrfachauswahl möglich!

Für den Fall, dass ich,

Vorname Name, geboren am ( ... ) in ( ... ), wohnhaft in ( Straße Hausnummer, PLZ Ort )

aufgrund von Krankheit, Unfall, Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinseintrübung nicht mehr in der Lage bin, meine Wünsche bezüglich der medizinischen Versorgung und Behandlung meiner Person zu äußern, verfüge ich Folgendes:

1.	Diese Verfügung gilt für die nachfolgenden exemplarischen Situationen:

Wenn ich

mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde.

mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.

infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen bzw. Ärzte, nämlich: ( Namen der Ärzte, falls gewünscht ), aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung (z.B. durch einen Unfall, Schlaganfall oder eine Entzündung) ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung (z.B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen). Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber unwahrscheinlich ist.

infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. bei einer Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zunehmen.

( eigene Beschreibung weiterer Anwendungssituationen )

2.	Lebenserhaltende Maßnahmen

In den unter Ziffer 1 beschriebenen Situationen wünsche ich,

dass alles medizinisch Mögliche getan wird, um mich am Leben zu erhalten und meine Beschwerden zu lindern.

und Organspenden oder fremdes Gewebe etc. zu erhalten, wenn dadurch mein Leben verlängert werden könnte.

dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und Durst sollen ausschließlich auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfestellung bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender Symptome.

3.	Schmerz- und Symptombehandlung

In den unter Ziffer 1 beschriebenen Situationen wünsche ich eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung,

aber ohne den Einsatz bewusstseinsdämpfender Mittel.

auch mit Hilfe bewusstseinsdämpfender Mittel, wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Beschwerdelinderung versagen.

Die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit aufgrund von schmerz- und symptomlindernden Maßnahmen nehme ich in Kauf.

4.	Künstliche Ernährung

In den unter Ziffer 1 beschriebenen Situationen wünsche ich,

dass eine künstliche Ernährung begonnen oder weitergeführt wird.

dass keine künstliche Ernährung erfolgt – unabhängig von ihrer Form der Zuführung (z.B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge).

5.	Künstliche Flüssigkeitszufuhr

In den unter Ziffer 1 beschriebenen Situationen wünsche ich

eine künstliche Flüssigkeitszufuhr.

die Reduzierung künstlicher Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen.

die Unterlassung jeglicher künstlichen Flüssigkeitszufuhr.

6.	Wiederbelebung

6.1	In den unter Ziffer 1 beschriebenen Situationen wünsche ich,

dass in jedem Fall Wiederbelebungsversuche unternommen werden.

dass Versuche zu meiner Wiederbelebung unterbleiben.

und dass der Notarzt nicht verständigt bzw. dass ein gegebenenfalls hinzugezogener Notarzt unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert wird.

6.2	Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern auch in allen anderen Fällen eines Kreislaufstillstands oder Atemversagens

lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab.

lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab, sofern diese Situationen nicht im Rahmen medizinischer Maßnahmen unerwartet eintreten.

7.	Künstliche Beatmung

In den unter Ziffer 1 beschriebenen Situationen wünsche ich,

künstlich beatmet zu werden, falls dies mein Leben verlängern kann.

dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung – dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.

8.	Dialyse

In den unter Ziffer 1 beschriebenen Situationen wünsche ich,

dass eine künstliche Blutwäsche (Dialyse) durchgeführt wird, falls dies mein Leben verlängern kann.

dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird.

9.	Antibiotika

In den unter Ziffer 1 beschriebenen Situationen wünsche ich

Antibiotika, falls diese mein Leben verlängern kann.

Antibiotika nur zur Linderung meiner Beschwerden.

10.	Blut und Blutbestandteile

In den unter Ziffer 1 beschriebenen Situationen wünsche ich

die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlängern kann.

die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur zur Linderung meiner Beschwerden.

11.	Organspende

Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken ab.

Ich habe einen Organspendeausweis ausgefüllt und

ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu. Komme ich – nach ärztlicher Beurteilung – bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann

geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.

gehen die Bestimmungen in meiner Patientenverfügung vor.

12.	Ort der Behandlung

Ich möchte

zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden.

– wenn irgend möglich – zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben.

– wenn möglich – in einem Hospiz sterben.

13.	Beistand

Ich möchte

Beistand durch folgende Personen: .

Beistand durch eine Vertreterin oder einen Vertreter folgender Kirche oder Weltanschauungsgemeinschaft: .

hospizlichen Beistand.

14.	Verbindlichkeit, Auslegung, Durchsetzung und Widerruf der Verfügung

14.1	Ich erwarte, dass mein in dieser Verfügung geäußerter Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten sowie dem Behandlungsteam befolgt wird. Mein/e Vertreter/in – z.B. mein(e) Bevollmächtigte/r/ Betreuer(in) – soll/en dafür Sorge tragen, dass mein Wille durchgesetzt wird.

Sollte eine Ärztin, ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit sein, diesen hiermit geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische Behandlung gesorgt wird. Von meiner/meinem Vertreter/in erwarte ich, dass sie/er die weitere Behandlung so organisiert, dass meinem Willen entsprochen wird.

14.2	In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im Konsens aller Beteiligten, also mit den behandelnden Ärzten, dem Behandlungsteam, meinem Bevollmächtigten bzw. meinem Betreuer, zu ermitteln. Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtlinie maßgeblich sein. Bei unterschiedlichen Meinungen über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen soll der Auffassung folgender Personen besondere Bedeutung zukommen:

meiner/meinem Bevollmächtigten.

meiner/meinem Betreuer/in.

der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.

14.3	Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird. Wenn aber die behandelnden Ärzte, das Behandlungsteam, mein Bevollmächtigten bzw. mein Betreuer, aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderen Äußerungen die Auffassung vertritt bzw. vertreten, dass ich – entgegen den Festlegungen in meiner Patientenverfügung – doch behandelt oder nicht mehr behandelt werden möchte, dann ist – möglichst im Konsens aller Beteiligten – zu ermitteln, ob die Festlegungen in dieser Verfügung noch meinem aktuellen Willen entsprechen.

14.4	Bei unterschiedlichen Meinungen über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen soll der Auffassung folgender Personen besondere Bedeutung zukommen

meiner/meinem Bevollmächtigten.

meiner/meinem Betreuer/in.

der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.

15.	Hinweise auf weitere Vorsorgeverfügungen

Ich habe zusätzlich zu dieser Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht für Gesundheitsangelegenheiten erteilt und den Inhalt der Patientenverfügung mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen:

Name:

Anschrift: Straße Hausnummer, PLZ Ort

Telefon:	E-Mail:

Ich habe eine Betreuungsverfügung erstellt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit nachfolgend genannter/genanntem, von mir gewünschtem/n Betreuer/in besprochen:

Name:

Anschrift: Straße Hausnummer, PLZ Ort

Telefon:	E-Mail:

Ich habe einen Notfallbogen ausgefüllt, den auch mein/e Hausarzt/Hausärztin bestätigt hat.

16.	Hinweis auf beigefügte Erläuterungen zur Patientenverfügung

Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich als Anlage zu dieser Patientenverfügung beigelegt:

eine Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen.

Sonstige Unterlagen, die ich für wichtig erachte.

17.	Aktualisierung

Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe.

Diese Patientenverfügung soll nach Ablauf von ihre Gültigkeit verlieren, es sei denn, dass ich sie durch meine Unterschrift erneut bekräftige.

18.	Information/Beratung

Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung informiert bei/durch

Name:

Anschrift: Straße Hausnummer, PLZ Ort

Telefon:	E-Mail:

und beraten lassen durch

Name:

Anschrift: Straße Hausnummer, PLZ Ort

Telefon:	E-Mail:

Soweit ich bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich ausdrücklich auf eine (weitere) ärztliche Aufklärung.

19.	Schlussbemerkungen

19.1	Mir ist bekannt, dass es möglich ist, eine Patientenverfügung zu ändern oder zu widerrufen.

19.2	Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner hier getroffenen Entscheidungen bewusst.

19.3	Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und habe die Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt.

Ort, Datum	Name Patient/in

Ärztliche Aufklärung und Bestätigung der Einsichtsfähigkeit

Herr/Frau wurde von mir am über mögliche Folgen dieser Patientenverfügung aufgeklärt. Er/Sie war in vollem Umfang einsichtsfähig.

Ort, Datum	Name und Stempel Arzt

Aktualisierung

1.	Die vorstehend gemachte Erklärung entspricht noch immer meinem Willen, den ich mit meiner erneuten Unterschrift bekräftige.

Ort, Datum	Name Patient/in

2.	Die vorstehend gemachte Erklärung entspricht noch immer meinem Willen, den ich mit meiner erneuten Unterschrift bekräftige.

Ort, Datum	Name Patient/in

3.	Die vorstehend gemachte Erklärung entspricht noch immer meinem Willen, den ich mit meiner erneuten Unterschrift bekräftige.

Ort, Datum	Name Patient/in

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Art.Nr. 03173

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Patientenverfügung Art.NR. 03173

Seite 1/7

Patientenverfuegung

Formblitz AG

2010-07-02

Elisabeth Heller

Formblitz AG